xxx1 - Legalizacja zbiorników i butli LPG CNG EKO ALMA Radwanice Wrocław

Przejdź do treści

Menu główne:

sql_fetchrow($result); $tid = $row[tid]; $kz = $row[kz]; $cr = $row[cr]; $cp = $row[cp]; $sn = $row[sn]; $pojemnosc = $row[pojemnosc]; $nrfabryczny = $row[nrfabryczny]; $rokprodukcji = $row[rokprodukcji]; $miesiacbadania = $row[miesiacbadania]; $rokbadania = $row[rokbadania]; $producent = $row[producent]; $homologacja = $row[homologacja]; $markamodel = $row[markamodel]; $rokauta = $row[rokauta]; $rejestracja = $row[rejestracja]; $vin = $row[vin]; $imienazwisko = $row[imienazwisko]; $ulica = $row[ulica]; $kodmiejscowosc = $row[kodmiejscowosc]; $adresemail = $row[adresemail]; $telefon = $row[telefon]; $zgoda = $row[zgoda]; echo $imienazwisko
$imienazwisko

Radwanice. $data

$ulica  
$kodmiejscowosc  

TRANSPORTOWY DOZÓR TECHNICZNY
ODDZIAŁ TERENOWY WE WROCŁAWIU
UL. SOLSKIEGO 5, 52-401 WROCŁAW

WNIOSEK O WYKONANIE BADANIA ZBIORNIKA LPG

Marka i model pojazdu: $markamodel Nr. rejestracyjny: $rejestracja
Numer VIN: $vin Rok produkcji: $rokauta
 
CHARAKTERYSTYKA ZBIORNIKA
Klasa zbiornika: 1 Nr. fabryczny: $nrfabryczny
Pojemność: $pojemnosc[l] Rok produkcji: $rokprodukcji
Ciśnienie próbne/robocze: 3,0 / 2,0[Mpa] Data badania odbiorczego: $miesiacbadania $rokbadania
Stopień napełnienia: 80% Wytwórca: $producent
ZNAK HOMOLOGACJI: $homologacja

O¶świadczam, że w/w zbiornik LPG nie był używany w innej instalacji samochodowej, a w/w samochód nie uległ uszkodzeniu i nie brał udziału w pożarze.
Rezygnuję z procedury uzyskania duplikatu protokołu z badania odbiorczego zbiornika.( Dotyczy zbiorników przeznaczonych do eksploatacji na terenie Polski, które przeszły badania odbiorcze wykonane przez TDT.
Opłata za czynności dozorowe nastąpi bezpośrednio po wykonaniu badania zbiornika przez inspektora TDT, przekazem na konto Transportowego Dozoru Technicznego w Warszawie ul. Chałubińskiego 4, Bank Gospodarstwa Krajowego Oddział w Warszawie, nr rachunku 27 1130 1017 0020 1237 5820 0001.

Upoważniam Transportowy Dozór Techniczny do wystawiania faktur bez mojego podpisu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami) podczas wykonywania czynności służbowych Transportowego Dozoru Technicznego. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do moich danych osobowych, oraz możliwości ich poprawiania.

..............................................     
Data i podpis właściciela zbiornika   
  
 1. Zał±czniki: 1.Kopia dokumentacji zbiornika LPG (jak jest)   2. Kopia dowodu rejestracyjnego pojazdu.
 
Protokół demontażu i przyjęcia zbiornika LPG do badania technicznego

Upoważniam firmę EKO ALMA ul. Grafitowa 2, 55-010 Radwanice do reprezentowania mnie przed Transportowym Dozorem Technicznym w zwi±zku z badaniem technicznym mojego zbiornika LPG. Oświadczam, że znane mi s± zagrożenia zwi±zane z eksploatacj± niesprawnej instalacji LPG w pojeździe. Zobowiazuję się dokonać montażu
dopuszczonego do eksploatacji zbiornika w pojeździe, w zakładzie posiadaj±cym uprawnienia do montażu instalacji LPG.

min. | 2.5 | 2.6 | 2.7 | 2.8 | 2.9 | 3.0 | 3.0 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 | 3.5 | 3.6 | 3.7 | 3.8 | 3.9 | 4.0 | 4.1 | 4.2 | 4.3 | 4.4 | 4.5 |
max. | 2.5 | 2.6 | 2.7 | 2.8 | 2.9 | 3.0 | 3.0 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 | 3.5 | 3.6 | 3.7 | 3.8 | 3.9 | 4.0 | 4.1 | 4.2 | 4.3 | 4.4 | 4.5 |


----------------------------------                                                                                                       -------------------------------------
Podpis właś¶ciela zbiornika                                                                                                       Podpis przyjmuj±cego zbiornik

$telefon

 

echo ; } mysql_close($con); ?>
Wróć do spisu treści | Wróć do menu głównego